医疗放射工作人员皮肤异常的Meta分析 #

席悦，高锦，袁炜烨，涂彧**

（苏州大学医学部放射医学与防护学院）

2.02.02.0School of Radiation Medicine and Protection, Medical College of Soochow University；School of Radiation Medicine and Protection, Medical College of Soochow University；School of Radiation Medicine and Protection, Medical College of Soochow University；School of Radiation Medicine and Protection, Medical College of Soochow University苏州大学医学部放射医学与防护学院;苏州大学医学部放射医学与防护学院;苏州大学医学部放射医学与防护学院;苏州大学医学部放射医学与防护学院215123;;;21512318896565755;;;1895240005218896565755;;;18952400052江苏苏州市工业园区苏州大学独墅湖校区仁爱路199号;;;江苏苏州市工业园区苏州大学独墅湖校区仁爱路199号526948115@qq.com;gaoandjin@qq.com;1158431474@qq.com;tuyu@suda.edu.cn席悦（1993-）女，在读放射医学与防护硕士研究生，主要从事辐射流行病学研究;;;涂彧（1965-），教授，博士生导师，主要从事放射卫生研究席悦;高锦;袁炜烨;涂彧XiYue;GaoJin;YuanWeiYe;TuYu涂彧核能开发项目[2016]1295号2.02.02.02.02.02.02.02.02.02.02.02.02.02.02.01*|*期刊*|*Zhang S, Wang W, Gu Q, et al. Protein and miRNA profiling of radiation-induced skin injury in rats: the protective role of peroxiredoxin-6 against ionizing radiation[J]. 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摘要：目的 系统评估低剂量电离辐射对放射工作人员皮肤的影响。方法 检索自1998-2019年来国内外正式刊物上发表的有关文献，严格按照预先设定的纳入和排除标准筛选文献，最终纳入35篇，共计22311人，用Stata 12.0软件进行Meta分析。结果 随机效应模型分析结果显示放射工作人员发生皮肤异常的总合并率为10.7%，（95% CI：9.2% ~ 12.1%），且差异有统计学意义（Z=14.26，P=0.001）。亚组分析显示，工龄大于12年的放射工作人员皮肤异常率高于工龄小于12年的放射工作人员，差异有统计学意义（14.4% vs. 10.7%，Z=4.17，P=0.001）；城市工作的放射工作者皮肤异常率高于城乡工作者，差异有统计学意义（11.3% vs. 10.4%，Z=9.28，P=0.001）；单纯接触X射线工作者皮肤异常率高于混合射线组，差异有统计学意义（12.2% vs. 10.7%，Z=10.36，P=0.001）结论 长期暴露在低剂量电离辐射环境中可能对放射工作人员皮肤造成不良影响，应该进一步加强对放射工作人员皮肤的辐射防护。

关键词：电离辐射；放射工作人员； 皮肤异常； Meta分析。

中图分类号：R818

Meta analysis of skin abnormalities in medical radiation workers

XiYue, GaoJin, YuanWeiYe, TuYu

(School of Radiation Medicine and Protection, Medical College of Soochow University)

Abstract: Objective To explore the effect of low dose ionizing radiation on the skin of radiation workers. Methods The papers were searched domestic and foreign journals from 1998 to 2019. A total of 15 studies involving 22311 participants were included, the studies were screened according to the inclusion and exclusion criteria , the quality was evaluated, the data were extracted, and then meta-analysis was performed using Stata 12.0 software. Results The random effect model analysis showed that the total incidence rate of skin abnormalities in radiation workers was 10.7% (95% CI:9.2% ~ 12.1%), and the difference was statistically significant (Z=14.26, P=0.001). Subgroup analysis showed that the abnormal skin rate of radiation workers aged over 12 years was higher than that of radiation workers aged less than 12 years (14.4% vs. 10.7%, Z=4.17, P=0.001). The abnormal rate of skin workers in urban workers was higher than that of urban and rural workers (11.3% vs. 10.4%). (Z=9.28, P=0.001); the rate of skin abnormality in workers exposed to X rays alone was higher than that in the mixed radiation group (12.2% vs. 10.7%, Z=10.36, P=0.001). Conclusion The radiation workers long term exposure to low dose ionizing radiation environment may lead to negative impact on skin, It is important to further strengthen radiation protection of skin.

Key words: Ionizing radiation;Radiation workers; Skin abnormalities; Meta analysis

引言

电离辐射对人体皮肤的影响，早在 1896年就有报道。随着电离辐射的应用范围越来越广泛，使之在医疗卫生领域起到不可或缺的作用，而皮肤损伤和皮肤异常是放射工作人员工作过程中时常要面对的一种职业损伤[1-3]。国内外对职业性皮肤损伤的报道已经屡见不鲜。因为职业性慢性皮肤损伤潜伏期较长，而有些放射工作人员对辐射防护的重要性理解不够，因此造成后期的一些严重损伤甚至造成癌变者也陆续有所发生[4,5]。本研究从循证医学的角度，以符合GBZ106-2016《职业性放射性皮肤损伤诊断》作为筛选资料的基础，探讨放射工作人员在低剂量电离辐射工作环境中皮肤异常变化情况究竟如何，通过搜索1998—2019年公开发表的相关文献进行Meta分析，以期能客观地评估低剂量电离辐射对我国放射工作人员皮肤的影响。

资料与方法

文献检索

文献检索使用数据库包括：中国全文数据总库（CNKI）、重庆维普（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）和万方数据库（WanFang Data）。在各数据库检索过程中，将主题词、关键词、篇名、作者相结合，从而得到需要的相关文献。同时通过阅读文献，检索需要的文内文献。本次文献检索的主题词包括：低剂量电离辐射、放射工作者、放射工作人员、皮肤异常、皮肤损伤；英文检索的主题词包括：Skin abnormalities、skin damage、Radiologist、 Ionizing Radiation、Occupational Exposure、medical radiation worker。末次检索时间为2019年12月31日。

文献筛选及数据提取

文献中数据符合以下标准将纳入本文分析：①在1998年及以后20年内公开发表的文献；②研究电离辐射对皮肤异常发生的影响，有明确的样本量、异常人数或者异常率；③文献提供有放射工作人员皮肤检查标准应当符合国家统一标准，各项基线资料不存在统计学差异；④文献研究方法相似。⑤评价原则符合GBZ106-2016。排除标准：①不符合纳入标准中所列标准的文献；②综述性文献和重新报告的文献；③来自其他非医疗行业的放射工作人员；④信息少或者数据不全且无法修正的文献。本研究采用统一制定的数据提取表格从最终纳入Meta分析的文献中独立提取数据，摘录内容包括第一作者、发表年份、样本量、研究对象特征、研究地区、是否为单纯X射线照射（混合射线组为不单一受到过X射线的照射）以及需要纳入的研究指标亚组编号。由2名人员同时按照检索策略独立进行文献检索、筛查及数据提取，并进行交叉核对，如对结果意见不一致，则共同讨论或由第三名研究者判断解决。

统计学分析

采用Stata 12.0软件对入选文献的数据进行整理和分析。经过加权计算法即根据每个纳入文献的样本量，给予不同的权重，对各个独立样本的采用加权计算方法即根据每个纳入文献的样本量，给予不同的权重，对各独立样本的皮肤异常率进行合并并绘制异常率森林图。采用亚组分析评价不同性别组成、工龄、地区和皮肤异常率的差别。对文献质量和诊断标准进行敏感性分析，判断其对Meta分析结果的影响。采用漏斗图、Begg秩相关法和Egger回归法定性和定量观测纳入文献的发表偏倚，后面两种定量检测方法相应P>0.05可认为无发表偏倚，而P<0.05认为有发表偏倚。

结果

检测结果

根据资料来源的各个数据库特点并结合研究方法，初次检索得到175篇文献，其中英文文献12；再次阅读题目和文摘后排除无关文献79篇和综述文献8篇；按照纳入和排除标准，仔细阅读文献后，再排除40篇；在整理数据时，基于文献质量问题，再排除11篇，其中2篇英文文献由于研究标准与GB 8282-2000不符，数据无法修复；最终，本次研究共纳入35篇文献，均为中文文献。本次研究纳入的35篇文献，共计研究22311人，均为横断面研究电离辐射对医疗放射工作人员皮肤的影响。详见表1。

表1 纳入文献的基本资料

Table 1 Basic information included in the literature

第一 作者	调查 时间	省份	年龄/岁	工龄/年	城市 /农村	A/B	总人数	异常 人数	异常率/%	亚组
陈水德[6]	2018	广东	33.95±4.06	-	城市	A	1436	38	2.64	①③④
王强[7]	2018	浙江	-	-	均有	B	2176	33	1.52	①③④
童颜[8]	2017	四川	38.63±12.12	16.40	均有	B	670	35	5.22	①②③④
薛蓉[9]	2017	四川	38.51±10.13	-	均有	B	413	2	0.48	①③④
赖专华[10]	2016	陕西	39.30	14.40	城市	A	146	48	32.88	①②③④
薛冬梅[11]	2015	吉林	38.50	14.60	城市	A	230	35	15.22	①②③④
康吉仓[12]	2015	宁夏	37.08±9.21	18.86±7.22	城市	A	88	18	20.45	①②③④
陈玉坤[13]	2012	海南	33.00	17.00	均有	B	1082	16	1.48	①②③④
鄢立刚[14]	2012	辽宁	38.20	14.00	城市	B	596	90	15.10	①②③④
张殷[15]	2012	江苏	29.34±9.42	4.79±7.83	城市	A	2297	7	0.30	①②③④
周天文[16]	2012	江苏	34.50±7.80	16.00±3.50	均有	A	148	26	17.60	①②③④
张欠欠[17]	2011	陕西	31.60	12.23	均有	B	520	48	9.23	①②③④
赵艳姝[18]	2011	吉林	35.80	14.80	城市	B	116	48	41.38	①②③④
杨文草[19]	2011	上海	37.08±9.90	21.54±8.51	城市	A	144	15	10.42	①②③④
沈骏[20]	2009	江苏	36.00	12.15	城市	A	530	47	8.87	①②③④

李贞[21]	2009	山东	32.27	12.20	均有	B	530	65	12.26	①②③④
郑双来[22]	2008	浙江	19~63	11.41	城市	B	113	5	4.43	①②③④
张士成[23]	2008	山东	35.90	13.20	城市	A	1295	35	2.70	①②③④
赵雅斐[24]	2008	河南	19~72	12.70	城市	A	633	75	11.85	①②③④
胡炜燚[25]	2007	江苏	40.24	13.97	城市	B	345	106	30.72	①②③④
胡世杰[26]	2007	广东	36.60	12.10	城市	B	1180	170	14.40	①②③④
张士成[27]	2006	山东	35.80	12.05	均有	A	254	110	43.31	①②③④
刘珍兴[28]	2006	福建	33.96±9.21	9.48±8.35	城市	A	120	2	1.67	①②③④
移钱华[29]	2006	江苏	-	-	城市	B	438	62	14.20	①③④
马金姝[30]	2005	山东	36.74	13.44	城市	B	2249	160	7.11	①②③④
汪卫兵[31]	2005	山东	18~60	13.90	城市	B	1320	12	0.90	①②③④
陈正其[32]	2005	广西	34.55±8.46	9.70±7.95	均有	B	440	19	4.76	①②③④
郭长德[33]	2005	山东	18~55	11.90	均有	A	280	3	1.07	①②③④
李新林[34]	2005	新疆	36.60	12.10	均有	A	118	17	14.40	①②③④
刘慧[35]	2004	四川	36.00	17.00	均有	B	1015	252	24.80	①②③④
李洁清[36]	2004	山东	20~63	12.30	均有	B	126	8	6.35	①②③④
陈玉珅[37]	2001	海南	-	-	均有	B	627	26	4.15	①③④
张晓春[38]	2001	江苏	41.73	16.31	城市	B	346	30	7.51	①②③④
滕冲[39]	1998	北京	36.00	11.80	均有	A	150	45	30.20	①②③④
陈文兰[40]	1998	江苏	38.20	112.40	城市	B	140	31	22.10	①②③④

注：A:单纯X射线，B:混合射线组

放射工作人员皮肤异常总合并率

异质性检验结果显示（χ2=1764.44，P <0.001，I2=98.1% ），选用随机效应模型分析，放射工作人员皮肤总异常合并率10.7%，（95% CI：9.2% ~ 12.1%），且差异有统计学意义（Z=14.26，P=0.001）。见图1。

图1 总合并率的森林图

Figure 1 Forest plots of total merger rate

图1 总合并率的森林图

Figure 1 Forest plots of total merger rate

敏感性分析

逐一剔除单个研究对纳入的所有文献进行敏感性分析时，显示影响皮肤异常发生率的异质性主要由张士成（2006）和郭长德（2005）产生，当剔除2篇研究后由原来的异常合并率10.7%，（95% CI：9.2% ~ 12.1%），变为10.2%，（95% CI：8.7% ~ 11.6%），其他研究则对总合并效应值影响较大。可能由于文献异常率偏高（张士成）和偏低（郭长德）造成异质性的产生，详见图2。

图2 敏感性分析

Figure 2 Sensitivity analysis

亚组分析结果

亚组分析结果显示，工龄大于12年的放射工作人员皮肤异常率高于工龄小于12年的放射工作人员，差异有统计学意义（14.4% vs. 10.7%，Z=4.17，P=0.001）；城市工作的放射工作者皮肤异常率高于城乡工作者，差异有统计学意义（11.3% vs. 10.4%，Z=9.28，P=0.001）；单纯接触X射线工作者皮肤异常率高于混合射线组，差异有统计学意义（12.2% vs. 10.7%，Z=10.36，P=0.001）；南方和北方的放射工作人员皮肤异常率无统计学差异，P>0.05。

表3 T3性别组成亚组分析结果

Table 3 Results of subgroup analysis of gender composition

分析 亚组	文献 数目	样本量	异常 例数	异质性I2（%）	检验 P值	合并 异常率（%）	95%CI	t/Z值	P值
工龄
<12	7	3540	112	98.1	0.001	10.7	9.2~12.1	4.17	0.001
≥12	23	13681	1466	95.3	0.001	14.4	11.7~17.2
城乡
城市	20	13762	1034	98.2	0.001	11.3	9.3~13.4	9.28	0.001
城乡结合	15	8549	705	98.0	0.001	10.4	7.9~13.0
射线类型
单纯X射线	15	7869	521	97.7	0.001	12.2	9.6~14.7	10.36	0.001
混合射线	20	14442	1218	98.2	0.001	10.7	9.2~12.1
地理位置
北方	19	8651	817	98.1	0.001	8.3	6.5~10.1	0.12	0.61
南方	16	13660	922	97.9	0.001	8.5	6.7~12.1

在对研究资料进行发表偏倚监测时，漏斗图显示资料分布基本对称，并且采用Begg秩相关法（Z=1.22，P=0.221）、Egger回归法（t=-1.88，P=0.196）进行定量检测发现均无发表偏倚。

讨论

随着科学技术的日新月异，电离辐射的应用也进入飞速发展期，使得电离辐射的防护得到空前的关注。电离辐射具有两面性，既造福社会又损伤人类，在从事电离辐射相关工作中，既要合理使用电离辐射，又要防止电离辐射的不利影响[41]。放射工作人员在工作中会采取一定的防护措施，但不能完全确保其皮肤在工作环境和防护现状下的安全是否得到保障。国际放射防护委员会于2007年推荐和我国在GB 18871-2002《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》中明确提出：放射工作人员连续5年的年平均有效剂量小于20 mSv，任何单一年份的年有效剂量小于50 mSv，为防止非随机性效应方面，除晶状体外其余器官年当量剂量小于500 mSv。本次研究文献中放射工作者最高人均剂量为1.47 mSv/年，最低为0.96 mSv/年，平均为1.07 mSv/年[42]。明显低于已公布的 1995年的全国平均水平 (1.5 mSv/年)，更低于广东省年剂量当量0.931 mSv，也大大低于放射性职业照射剂限值的 1/ 10[43]。研究表明，电离辐射是导致皮肤异常改变的重要原因之一[44]。等发现接触低剂量电离辐射比不接触的对照组更有可能增加皮肤疾病的发生概率。国外多组研究同样证实，低剂量电离辐射致放射工作者出现放射性皮肤病的风险比对照组更大[12, 45-48]。因此，放射工作人员长期暴露于低剂量电离辐射的环境中，应加强辐射防护，以减少皮肤的受损程度。

通过Meta分析对我国各个地区的20余年的多个研究结果进行综合分析，发现放射工作人员的皮肤异常合并率有10.7%，相对于非放工作者差异有统计学意义。为了更好的研究其他因素对低剂量电离辐射对皮肤的影响，本研究通过亚组分析发现工龄大于12年会引起更高几率的皮肤异常，这与研究相一致。城乡经济差距大，城市中由于医疗资源充沛，就医方便，居民自我保健意识更强，导致城市中放射工作人员接触的照射增加，皮肤异常率较城乡结合的地区较高。单纯接触X射线组相较于混合射线组更有可能发生皮肤异常，可能是由于使用核素的核医学科和肿瘤科及其他科室辐射防护措施，相对于放射科和骨科及口腔科等科室要做的更好。如在报道中，就有发现接触混合射线组的放射工作人员比单纯X射线组的辐射防护措施做的更好，辐射防护意识更深入。而南北方的放射工作人员皮肤异常尚未发现统计学差异。

随着电离辐射在医疗领域的应用越来越广泛，今后将会有更多的医疗放射工作者长期暴露在低剂量电离辐射的环境中，而保卫好他们的健康将继续成为辐射防护和辐射流行病学工作者需要时刻谨记的要务。当然，关于低剂量电离辐射对人体健康的影响有不同的观点，一是有一定的积极的刺激作用；另一种就是低剂量照射对人体健康有一定的损伤作用[44]。而本次研究证明了放射工作人员长期暴露在低剂量电离辐射的环境中会对皮肤造成一定的刺激作用，可能会影响皮肤正常功能，但由于混杂因素的存在、原始数据不充分，可能会导致结果出现偏倚。因此，放射工作人员仍需提高放射防护意识，在工作中加强对皮肤尤其是手部及头颈部皮肤的放射防护，不断地改善防护条件，以保护皮肤不会出现异常。同时，我们需要在接下来的工作中获取更高质量的文献，完善数据，从而得出更加可靠的结论，以为皮肤的辐射防护提供依据。

结论

本文通过检索国内外正式刊物上发表的相关文献，对其中数据进行整合分析，发现长期暴露在低剂量电离辐射环境中可能对放射工作人员造成不良影响，应该进一步加强对放射工作人员皮肤的辐射防护。

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基金项目：核能开发项目[2016]1295号

作者简介：席悦（1993-）女，在读放射医学与防护硕士研究生，主要从事辐射流行病学研究

通信联系人：涂彧（1965-），教授，博士生导师，主要从事放射卫生研究. E-mail: tuyu@suda.edu.cn